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DISTURBO BIPOLARE DI TIPO I

  • 26 lug
  • Tempo di lettura: 33 min

Aggiornamento: 31 lug


Definizione

Il disturbo bipolare di tipo I (DB-I) è un disturbo dell’umore determinato dalla presenza di almeno un episodio maniacale; gli episodi depressivi maggiori risultano frequenti ma non necessari ai fini diagnostici (American Psychiatric Association, 2022).

L’episodio maniacale prevede un periodo ben distinto di umore anormalmente elevato, espanso o irritabile, la cui durata corrisponde almeno a una settimana o a qualsiasi tempisticanel caso in cui sia necessario il ricovero; si associa inoltre a un aumento dell’energia o dell’attività finalizzata e può includere i seguenti sintomi: grandiosità, ridotto bisogno di sonno, loquacità, fuga delle idee, distraibilità, incremento dell’attività o agitazione psicomotoria e comportamenti a rischio. Per soddisfare i criteri diagnostici, il quadro deve essere grave abbastanza da determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, rendere il ricovero necessario opresentare caratteristiche psicotiche (American Psychiatric Association, 2022).

Nell’ICD-11, la diagnosi di disturbo bipolare di tipo I prevede la presenza attuale o pregressa di almeno un episodio maniacale o misto; gli episodi depressivi possono essere presenti, ma non sono obbligatori ai fini diagnostici. Il sistema prevede inoltre specificazioni relative alla presenza di sintomi psicotici, caratteristiche miste e decorso clinico.

La distinzione principale rispetto al disturbo bipolare di tipo IIsi colloca nella presenza di mania: nel tipo II, infatti, l’elevazione del tono dell’umore raggiunge il livello dell’ipomania, ma non quello della mania conclamata (American Psychiatric Association, 2022; World Health Organization, 2024).


Sintomi


I sintomi del disturbo bipolare di tipo I possono variare in base alla fase clinica, alla gravità dell’episodio e alla presenza di caratteristiche psicotiche, miste o di comorbilità. Il quadro clinico non è,pertanto, uniformema si organizzaintorno ad alterazioni episodiche dell’umore, dell’energia, del sonno, dell’attività e del funzionamento globale.


  • Gli episodi di mania rappresentano l’elemento diagnostico centrale del disturbo bipolare di tipo I e tendono a manifestarsi come un periodo distinto di umore anormalmente elevato, espanso o irritabile, associato a un elevato aumento dell’energia o dell’attività finalizzata. Durante l’episodio possiamo rilevare atti di grandiosità o autostima aumentata, ridotto bisogno di sonno, maggiore loquacità, accelerazione del pensiero o fuga delle idee, distraibilità, incremento dell’attività, agitazione psicomotoria, impulsività e comportamenti a rischio quali condotte sessuali impulsive, dispendio di denaro o decisioni imprudenti. L’episodio maniacale è caratterizzato da una rilevante compromissione del funzionamento che può rendere necessario il ricovero e, nei casi più gravi, associarsi a sintomi psicotici.

  • Gli episodi depressivi risultano frequenti nel disturbo bipolare di tipo I, pur non essendo necessari ai fini diagnostici. Tendono a manifestarsi con tristezza persistente, perdita di interesse o piacere nelle attività, disperazione e pensieri suicidari, riduzione dell’energia, stanchezza, rallentamento o agitazione psicomotoria, alterazioni del sonno e dell’appetito, difficoltà di concentrazione, sentimenti di colpa o inutilità. Gli episodi depressivi contribuiscono al carico clinico e funzionale del disturbo.

  • Le caratteristiche miste indicano la presenza, contemporanea o quasi, di sintomi depressivi e sintomi maniacali o di attivazione che possono includere, ad esempio: umore depresso associato ad aumento dell’energia, agitazione, accelerazione ideativa, insonnia o impulsività. Le caratteristiche miste aumentano la complessità clinica e richiedono attenzioni particolaria causa del potenziale incremento del rischio suicidario.

  • Il rapid cycling include la presenza di almeno quattro episodi dell’umore nell’arco di dodici mesi, inclusi episodi maniacali, ipomaniacali o depressivi maggiori, da non confondersi con le semplici oscillazioni emotive del quotidiano o con una labilità affettiva reattiva agli eventi, in quanto richiede episodi dell’umore clinicamente definiti.

  • Nei quadri più gravi possono comparire sintomi psicoticicome deliri, allucinazioni, disorganizzazione evidente del pensiero e del comportamento. Nel disturbo bipolare di tipo I, i sintomi devono essere sempre valutati in rapporto temporale con gli episodi dell’umore ai fini di una diagnosi differenziale con il disturbo schizoaffettivo e con i disturbi dello spettro schizofrenico.

  • Il disturbo bipolare di tipo I può associarsi a comorbilità psichiatriche e a conseguenze funzionali rilevanti come disturbi d’ansia, disturbi da uso di sostanze e difficoltà in ambito lavorativo, scolastico, familiare e relazionale; elementi che, da soli, non costituisconocriteri diagnosticima contribuiscono alla gravità clinica, alla prognosi e alla pianificazione del trattamento.


Fattori eziopatogenetici


Il disturbo bipolare di tipo I può essere identificato come l’esito di una vulnerabilità biopsicosociale complessae non la conseguenza di una singola causa. La componente genetica appare elevata e di natura poligenica: il grande studio GWAS del Psychiatric Genomics Consortium, coordinato da Mullins et al. (2021), ha identificato 64 loci associati al disturbo bipolare, con un arricchimento di geni espressi nel cervello e coinvolti nella segnalazione sinaptica e del calcio, in particolare nei neuroni della corteccia prefrontale e dell’ippocampo.

Dal punto di vistaneurobiologico, le evidenze indicano il coinvolgimento di circuiti implicati nella regolazione emotiva, cognitiva e motivazionale, con riferimento alle reti fronto-limbiche. Una meta-analisi di Mesbah et al. (2023) ha rilevato alterazioni funzionali in regioni cerebrali coinvolte nell’elaborazione emotiva, cognitiva e della ricompensa, molte delle quali appartenenti al network fronto-limbico. Anche la neurotrasmissione glutamatergica sembra avere un ruolo nella fisiopatologia del disturbo bipolare, sebbene i risultati appaiano eterogenei in relazione alle regioni cerebrali esaminate, agli stati clinici considerati e alle metodologie di misurazione adottate. Una sintesi aggiornata è fornita dalla revisione sistematica e meta-analisi di Ino et al. (2023) sugli studi di spettroscopia protonica.

Dal punto di vista psicologico e comportamentale, tra i modelli maggiormente sostenuti figurano quelli che integrano l’ipersensibilità alla ricompensa con la vulnerabilità dei ritmi circadiani e sociali. Alloy, Nusslock e Boland (2015) propongono un modello integrato per cui l’aumentata reattività del sistema di ricompensa e la disregolazione dei ritmi sonno-veglia e sociali, contribuiscono all’esordio e al decorso dei disturbi dello spettro bipolare. In questo contesto la perdita di sonno non è solo un sintomo ma può agire in qualità di fattore precipitante degli episodi dell’umore. Lewis et al. (2017) hanno infatti mostrato che la sleep loss viene frequentemente riferita come trigger di episodi dell’umore nel disturbo bipolare, con particolare riferimento agli episodi di elevazione del tono dell’umore.

Tra i fattori ambientali e clinici associati a una maggiore vulnerabilità e a un decorso più severo, rientrano gli eventi stressanti, la disregolazione dei ritmi sociali,le avversità precocemente affrontate e i disturbi da uso di sostanze. All’interno del disturbo bipolare, il trauma infantile è stato ripetutamente associato a un esordio più precoce, a una maggiore gravità clinica e instabilità affettiva come discusso da Aas et al. (2016) e da Quidé et al. (2020). I disturbi da uso di sostanze sono frequenti nel disturbo bipolare e si associano a una maggiore complessità clinica. Nella revisione sistematica e meta-analisi di Hunt, Malhi, Cleary, Lai e Sitharthan (2016), la comorbilità con disturbi da uso di sostanze risulta notevole sia nel disturbo bipolare di tipo I sia nel disturbo bipolare di tipo II, pur non consentendo inferenze causali lineari.

Nel complesso, l’esordio e le recidive del disturbo bipolare di tipo I possono avere una lettura entro modelli di vulnerabilità-stress nei quali alterazioni neurobiologiche, predisposizione genetica, regolazione dei ritmi circadiani, sensibilità alla ricompensa e fattori ambientali, interagiscono nel tempo. I modelli di sensibilizzazione progressiva o kindling, formalizzati in ambito bipolare da Post (2007) e discussi da Bender e Alloy (2011), descrivono la possibilità che stressor ricorrenti, episodi dell’umore e uso di sostanze contribuiscano ad aumentare la vulnerabilità a nuove ricorrenze in maniera progressiva.

Tali modelli devono in ogni caso essere considerati esplicativi in senso probabilistico e non deterministico.


Diffusione


Il disturbo bipolare di tipo I (DB-I) ha una prevalenza piuttosto contenuta nella popolazione generale ma è associato a un impatto clinico, funzionale e sociale estremamente rilevante. Nelle principali indagini epidemiologiche comunitarie, la prevalenza nell’arco della vita è stimata intorno allo 0,6% nello studio internazionale della WHO World Mental Health Survey Initiative e a circa 1,0% nella National Comorbidity Survey Replication statunitense. La prevalenza a 12 mesi si colloca, invece, tra lo 0,4% e lo 0,6%. Le differenze tra le stime possono dipendere dal contesto nazionale, dagli strumenti diagnostici utilizzati e dalla distinzione tra DB-I, DB-II e forme sottosoglia dello spettro bipolare (Merikangas et al., 2007; Merikangas et al., 2011).

L’esordio del DB-I si concentra principalmente tra la tarda adolescenza e la prima età adulta; nello specifico, l’età d’insorgenza tende a collocarsi tra i 15 e i 25 anni con una quota rilevante di casi a esordio adolescenziale. L’esordio precoce si associa a maggiore familiarità, ricorrenza episodica considerevole e peggiori esiti clinico-funzionali (Baldessarini et al., 2012). Una successiva revisione sistematica ha inoltre descritto una distribuzione trimodale dell’età d’esordio nel disturbo bipolare, distinguendo sottogruppi a esordio precoce, intermedio e tardivo, confermando la rilevanza clinica dell’età d’insorgenza come potenziale indicatore prognostico (Bolton et al., 2021).

La prevalenza del DB-I risulta tendenzialmente simile tra donne e uomini, sebbene il decorso clinico possa presentare differenze rilevanti ma non deterministiche. Negli uomini sono riportati più frequentemente un esordio o una presentazione a polarità maniacale e una maggiore comorbilità con disturbi da uso di alcol e sostanze. Nelle donne risultano più frequenti episodi depressivi, caratteristiche miste, rapid cycling e alcune comorbilità ansiose, alimentari e tiroidee. Queste differenze devono essere interpretate come tendenze epidemiologiche e cliniche e non come criteri diagnostici applicabili al singolo individuo (Arnold, 2003; Vega et al., 2011; Erol et al., 2015).

La comorbilità psichiatrica è frequente e rappresenta uno dei principali fattori di complessità clinica; i disturbi da uso di sostanze sono prevalenti nel disturbo bipolare e sono comuni sia nel DB-I sia nel DB-II, come evidenziato dalla revisione sistematica e meta-analisi di Hunt, Malhi, Cleary, Lai e Sitharthan (2016). Anche i disturbi d’ansia sono diffusi: le meta-analisi di Nabavi et al. (2015) e Pavlova et al. (2015) stimano una prevalenza lifetime di qualunque disturbo d’ansia pari a circa il 43-45% nei soggetti con disturbo bipolare. Tali comorbilità si associano a maggiore gravità sintomatologica, incremento del rischio suicidario, peggior funzionamento e maggiore complessità nella gestione terapeutica.

Il disturbo bipolare contribuisce al carico globale di disabilità, soprattutto in ragione dell’esordio precoce, del decorso ricorrente e della compromissione del funzionamento cognitivo, sociale, lavorativo e relazionale. Le analisi del Global Burden of Disease 2019 indicano i disturbi mentali tra le principali cause mondiali di burden. Le analisi sul disturbo bipolare mostrano, inoltre, un carico persistente con variazioni regionali e nazionali, ma senza una riduzione globale sostanziale nel tempo (GBD 2019 Mental Disorders Collaborators, 2022; Lai et al., 2024).

Il DB-I è inoltre associato a un eccesso di mortalità, sia per cause naturali sia per cause esterne. Lo studio nazionale svedese di Crump et al. (2013) ha documentato un aumento della mortalità prematura per molteplici cause tra cui malattie cardiovascolari, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, influenza o polmonite, lesioni accidentali e suicidio. Una successiva ampia meta-analisi condotta da Biazus et al. (2023) ha confermato che il rischio di morte nel disturbo bipolare risulta più vasto non solo per suicidio e cause non naturali, ma anche per comorbilità somatiche. Il rischio relativo di mortalità per tutte le cause appare dunque doppio rispetto alla popolazione generale, mentre il rischio relativo di morte per suicidio è alquanto elevato.

Dal punto di vista clinico, il rischio suicidario costituisce uno degli aspetti più critici del disturbo. Le meta-analisi basate su registri nazionali rilevano quanto le persone con disturbo bipolare presentino un rischio di morte per suicidio superiore rispetto ai soggetti senza disturbi dell’umore. Arnone et al. (2024)stimano un rischio di morte per suicidio circa 8,66 volte più elevato nelle persone con disturbo bipolare e questi sono dati che sottolineano la necessità di una diagnosi tempestiva, di un monitoraggio longitudinale accurato e di un trattamento farmacologico e psicosociale integrato, senza escludere gli interventi mirati alla prevenzione suicidaria e alla gestione attiva delle comorbilità mediche e psichiatriche (Grande et al., 2016; Arnone et al., 2024).


Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del disturbo bipolare di tipo I (DB-I) richiede una ricostruzione longitudinale accurata dell’andamento psicopatologico: bisogna valutare la presenza di almeno un episodio maniacale, la durata e l’episodicità dei sintomi, il grado di compromissione funzionale, l’eventuale necessità di ricovero e il rapporto temporale tra sintomi dell’umore, sintomi psicotici, uso di sostanze e condizioni mediche generali (American Psychiatric Association, 2022; Grande et al., 2016; Vieta et al., 2018).

La distinzione dal disturbo bipolare di tipo II (DB-II) si basa sulla presenza di mania franca nel DB-I; nel DB-II vi sono episodi ipomaniacali e almeno un episodio depressivo maggiore, ma non deve essersi mai verificato un episodio maniacale. L’ipomania implica una modificazione osservabile del funzionamento e dell’attivazione psicomotoria, senza tuttavia determinare la compromissione marcata, la necessità di ospedalizzazione o le manifestazioni psicotiche che, quando presenti, qualificano l’episodio come maniacale e orientano verso il DB-I (American Psychiatric Association, 2022; Vieta et al., 2018).

La depressione maggiore con caratteristiche miste deve essere correttamente distinta dal DB-I, poiché può presentare sintomi di attivazione, irritabilità, aumento dell’energia, accelerazione ideativa o ridotto bisogno di sonno durante un episodio depressivo maggiore, senza soddisfare i criteri per un episodio maniacale o ipomaniacale autonomo. La documentazione anamnestica di un episodio maniacale completo esclude la diagnosi di disturbo depressivo maggiore e orienta verso il DB-I. La presenza di soli sintomi misti sottosoglia richiede prudenza diagnostica e follow-up longitudinale, considerato il rischio di successiva conversione verso un disturbo dello spettro bipolare (American Psychiatric Association, 2022; Hu et al., 2014; Verdolini et al., 2015).

La distinzione dal disturbo schizoaffettivo dipende dal rapporto temporale tra sintomi psicotici e alterazioni dell’umore. Nel DB-I con caratteristiche psicotiche, i deliri o le allucinazioni compaiono esclusivamente nel contesto di un episodio maniacale, depressivo o con caratteristiche miste, oppure di un episodio misto secondo la classificazione ICD-11. Nel disturbo schizoaffettivo, invece, devono essere presenti almeno due settimane di sintomi psicotici in assenza di un episodio dell’umore maggiore, mentre gli episodi dell’umore occupano comunque una quota sostanziale della durata complessiva della malattia (American Psychiatric Association, 2022).

La schizofrenia e gli altri disturbi dello spettro schizofrenico devono essere considerati quando i sintomi psicotici risultano predominanti, persistenti e indipendenti dalle oscillazioni dell’umore; deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero, sintomi negativi e deterioramento funzionale tendono a costituire il nucleo clinico principale. Nel DB-I, invece, l’alterazione dell’umore e dell’energia rimane centrale e organizza temporalmente l’episodio psicopatologico (American Psychiatric Association, 2022; Vieta et al., 2018).

Il disturbo borderline di personalità rappresenta, tra i vari disturbi di personalità, una delle diagnosi differenziali più frequenti: labilità affettiva, impulsività, rabbia intensa e comportamenti autolesivi possono simulare un’instabilità dell’umore di tipo bipolare. Tuttavia, nel disturbo borderline la disregolazione affettiva, caratterizzata da oscillazioni più rapide e inserita in un pattern persistente di instabilità dell’identità, delle relazioni e dell’immagine di sé, è in genere più reattiva agli eventi interpersonali. Nel DB-I, invece, i sintomi tendono a organizzarsi in episodi dell’umore più delimitati, associati a modificazioni sostenute di energia, sonno, attività finalizzata, grandiosità, impulsività e funzionamento globale (Paris, 2017; Sanches, 2019; Wright et al., 2022).

Anche l’ADHD può entrare in diagnosi differenziale con il DB-I, soprattutto per la sovrapposizione di sintomi quali distraibilità, impulsività, irrequietezza, logorrea e instabilità emotiva. L’elemento discriminante risiede nella temporalità: nell’ADHD i sintomi sono per lo più persistenti, con esordio nel neurosviluppo e andamento cronico; nel DB-I, invece, l’aumento dell’energia, la riduzione del bisogno di sonno, la grandiosità, l’accelerazione ideativa e l’incremento dell’attività finalizzata compaiono in episodi circoscritti e rappresentano una deviazione rispetto al funzionamento abituale del soggetto (Asherson et al., 2014; Salvi et al., 2021).

Sono inoltre da escludere condizioni mediche, neurologiche o farmacologiche in grado di produrre sintomi maniacali o psicotici. Tra i quadri da considerare rientrano ipertiroidismo o tireotossicosi, disturbi endocrini, patologie neurologiche, uso di corticosteroidi, antidepressivi, stimolanti, sostanze psicoattive e sindromi da intossicazione o astinenza. In questi casi, la diagnosi di DB-I richiede che l’episodio maniacale non sia meglio spiegato dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza, di un farmaco o di una condizione medica. Sono pertanto necessari un’anamnesi farmacologica e tossicologica accurata, una valutazione medica generale e, quando indicato, esami laboratoristici mirati (American Psychiatric Association, 2022; Warrington & Bostwick, 2006; Lee et al., 2008; De Bock et al., 2024).


Strumenti diagnostici

La diagnosi del disturbo bipolare di tipo I (DB-I) è clinica e richiede una valutazione psicopatologica longitudinale che si basa sull’identificazione di almeno un episodio maniacale e sull’esclusione di condizioni mediche, neurologiche, farmacologiche o correlate all’uso di sostanze in grado di produrre sintomi maniacali. Le interviste diagnostiche strutturate o semistrutturate rappresentano strumenti di riferimento per aumentare l’affidabilità diagnostica, ma non devono sostituire il giudizio clinico specialistico.

In età adulta, tra gli strumenti più utilizzati risultano: la Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders, nelle versioni Clinician Version e Research Version (SCID-5-CV/SCID-5-RV), la Mini International Neuropsychiatric Interview nelle versioni aggiornate per DSM-5 (MINI 7.0/7.0.2) e la Composite International Diagnostic Interview 3.0 (CIDI 3.0), quest’ultima particolarmente impiegata negli studi epidemiologici internazionali. In età evolutiva, gli strumenti di riferimento comprendono la Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia—Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), la sua revisione allineata al DSM-5 e le versioni computerizzate KSADS-COMP, sviluppate per la valutazione diagnostica di bambini e adolescenti attraverso formati clinico-somministrati, parent-report e youth-report (First et al., 2015; Sheehan et al., 1998; Kessler &Üstün, 2004; Kaufman et al., 1997; Kaufman et al., 2016; Townsend et al., 2020).

Per il monitoraggio della gravità sintomatologica e dell’andamento clinico, si utilizzano scale validate e distinte dalla diagnosi categoriale. La Young Mania Rating Scale (YMRS) è una scala clinico-somministrata ampiamente e impiegata per quantificare la gravità dei sintomi maniacali. La Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) e la Hamilton Depression Rating Scale, o Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D/HDRS), sono utilizzate per valutare la gravità della sintomatologia depressiva. La Clinical Global Impressions Scale—Bipolar Version (CGI-BP) consente una valutazione globale della gravità e del cambiamento clinico, adattata in maniera mirata al disturbo bipolare. La scala Functioning Assessment Short Test (FAST), infine, valuta il funzionamento psicosociale in aree quali autonomia, funzionamento lavorativo, funzionamento cognitivo, gestione finanziaria, relazioni interpersonali e tempo libero. (Young et al., 1978; Hamilton, 1960; Montgomery &Åsberg, 1979; Spearing et al., 1997; Rosa et al., 2007).

Gli strumenti di screening non hanno valore diagnostico autonomoma possono essere utili nei contesti di primo livello, nei servizi territoriali e con pazienti che presentano depressione ricorrente, irritabilità, impulsività o anamnesi suggestiva di episodi di attivazione non riconosciuti. Il Mood Disorder Questionnaire (MDQ) è stato sviluppato per individuare possibili disturbi dello spettro bipolare, mentre la Hypomania Checklist-32 (HCL-32) è orientata alla rilevazione retrospettiva di sintomi ipomaniacali. Un risultato positivo a questi strumenti richiede sempre un’intervista clinica approfondita, poiché né il MDQ né la HCL-32 consentono, da soli, di stabilire una diagnosi di DB-I o di distinguere in modo definitivo tra DB-I, DB-II, ciclotimia, disturbi di personalità, ADHD o quadri indotti da sostanze (Hirschfeld et al., 2000; Angst et al., 2005; Carvalho et al., 2015).

La valutazione complementare comprende esami medici e laboratoristici finalizzati alla diagnosi differenziale, alla definizione del rischio somatico e alla pianificazione del trattamento.

Lo screening tossicologico urinario o ematico è particolarmente indicato in presenza di sospetto clinico, esordio atipico, agitazione marcata, psicosi, anamnesi incerta o possibile esposizione a stimolanti, cannabis, cocaina, amfetamine, corticosteroidi o altri farmaci in grado di indurre sintomi maniacali. Quando si pianifica un trattamento farmacologico, è inoltre necessario considerare il profilo di rischio dei diversi stabilizzatori dell’umore, con particolare riferimento agli effetti epatici, ematologici, metabolici e riproduttivi. Soprattutto con soggetti in età fertile e pazienti per i quali il trattamento può avere implicazioni riproduttive, la scelta di farmaci associati a rischi teratogeni o neuroevolutivi richiede una valutazione specialistica particolarmente rigorosa, counselling documentato e rispetto delle normative regolatorie vigenti. Nelle donne e nelle ragazze in età fertile è indicato il test di gravidanza prima dell’avvio di trattamenti potenzialmente controindicati o ad alto rischio in gravidanza, insieme a una valutazione contraccettiva e riproduttiva appropriata (National Institute for Health and Care Excellence, 2025; European Medicines Agency, 2024; Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, 2024).

EEG e neuroimaging non sono esami di routine nella diagnosi del DB-I; il loro impiego è riservato a quadri atipici, esordio tardivo, alterazioni dello stato di coscienza, decadimento cognitivo rapido, segni neurologici focali, crisi epilettiche, trauma cranico, sospetto delirium, encefalite, lesioni strutturali o altre condizioni neurologiche potenzialmente in grado di spiegare sintomi maniacali o psicotici.

La valutazione del sonno e dei ritmi circadiani può integrare l’assessment clinico attraverso strumenti quali il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), i diari del sonno e, quando disponibile e clinicamente utile, l’actigrafia; strumenti che non consentono di diagnosticare il DB-I, ma aiutano a documentare alterazioni del ritmo sonno-veglia, irregolarità dei ritmi sociali e possibili fattori precipitanti o prodromici di ricaduta (Buysse et al., 1989; Jones et al., 2005; Scott et al., 2020; American Psychiatric Association, 2022).


Trattamento


Principi generali

Il trattamento del disturbo bipolare di tipo I (DB-I) deve essere multimodale, longitudinale e adattato alla fase clinica del disturbo: mania acuta, depressione bipolare acuta, mantenimento e prevenzione delle ricadute; la farmacoterapia è il centro del trattamento sia nelle fasi acute sia nel lungo termine; gli interventi psicoterapici e psicosociali strutturati costituiscono integrazioni essenzialima non vanno a sostituire il trattamento farmacologico nei pazienti con DB-I, soprattutto in presenza di mania, psicosi, elevato rischio suicidario o storia di ricadute gravi (Yatham et al., 2018; Keramatian, Chithra, & Yatham, 2023; VA/DoD, 2023; NICE, 2025).

La pianificazione terapeutica deve considerare la polarità dominante, la gravità dell’episodio, la presenza di sintomi psicotici o caratteristiche miste, il rischio suicidario, le comorbilità psichiatriche e mediche, l’eventuale aggressività o disorganizzazione comportamentale, l’uso di sostanze, le precedenti risposte farmacologiche, la tollerabilità, l’aderenza, l’età, il funzionamento cognitivo e le condizioni riproduttive. La scelta del trattamento non dovrebbe limitarsi alla riduzione dei sintomi acuti, ma includere sin dal principio la prevenzione delle ricorrenze maniacali e depressive, la stabilizzazione del ritmo sonno-veglia, la prevenzione del suicidio e il recupero del funzionamento personale, familiare, lavorativo e sociale (Yatham et al., 2018; Grande et al., 2016; VA/DoD, 2023).


Mania acuta

La mania acuta esige un intervento tempestivo e strutturato laddove la valutazione iniziale deve definire il livello di rischio, l’eventuale necessità di ricovero, la presenza di psicosi, catatonia, delirium, grave insonnia, uso di sostanze, condizioni mediche intercorrenti e capacità del paziente di aderire al trattamento. Nei quadri caratterizzati da marcata disorganizzazione, impulsività grave, rischio suicidario o etero-aggressivo, psicosi, incapacità di alimentarsi o dormire, oppure assenza di insight, può essere necessario un trattamento in setting intensivo o ospedaliero.

Dal punto di vista farmacologico, il trattamento della mania acuta si basa sull’impiego di stabilizzatori dell’umore e/o antipsicotici, scelti in funzione della gravità del contesto, della rapidità di risposta richiesta, della tollerabilità individuale, delle comorbilità e della precedente storia terapeutica. Le linee guida internazionali concordano sull’utilità di queste classi farmacologiche, pur differendo parzialmente nella gerarchia delle raccomandazioni e nella scelta delle singole molecole (Yatham et al., 2018; Keramatian et al., 2023; VA/DoD, 2023).

Nelle forme di mania grave, psicotica, molto agitata o con risposta insufficiente alla monoterapia, si può prendere in considerazione una combinazione farmacologica costituita da uno stabilizzatore dell’umore associato a un antipsicotico; scelta che può offrire un maggiore controllo dei sintomima richiede una valutazione scrupolosa del rapporto rischio-beneficio, considerando sedazione, effetti neurologici, rischio metabolico, interazioni farmacologiche e condizioni mediche concomitanti (Yatham et al., 2018; VA/DoD, 2023).

Alcuni stabilizzatori dell’umore sono rilevanti nei quadri di mania più “classica”, soprattutto in presenza di una storia di buona risposta e la necessità di una strategia solida di mantenimento. Altri possono essere considerati in presentazioni caratterizzate da forte irritabilità, agitazione disforica, caratteristiche miste o risposta insufficiente a precedenti trattamenti. In ogni caso, alcuni farmaci utili nella prevenzione delle ricadute depressive non hanno efficacia nel trattamento della mania acuta e non devono essere utilizzati come strategia antimaniacale primaria (Yatham et al., 2018; Yatham et al., 2021; VA/DoD, 2023).

Le benzodiazepine possono essere impiegate a breve termine come trattamento sintomatico dell’insonnia grave, dell’agitazione o dell’ansia intensa, ma non costituiscono un trattamento specifico della mania e non dovrebbero essere una strategia di mantenimento. Se il paziente assume antidepressivi durante un episodio maniacale o ipomaniacale, questi devono essere rivalutati e, in molti casi, sospesi, soprattutto in presenza di attivazione, caratteristiche miste o instabilità dell’umore (NICE, 2025; VA/DoD, 2023).

La terapia elettroconvulsivante (ECT) rappresenta un’opzione efficace nella mania grave: resistente ai trattamenti, catatonica, delirante, psicotica o associata a rischio elevato. È inoltre indicata nei casi in cui sia necessaria una risposta rapida oppure quando i farmaci risultino controindicati o scarsamente tollerati. In tali circostanze, l’ECT dovrebbe essere considerata precocemente, soprattutto quando la gravità del quadro rende insufficiente o troppo lenta la sola strategia farmacologica (Elias et al., 2021).


Depressione bipolare acuta

La depressione bipolare acuta nel DB-I necessita di una valutazione ad hoc del rischio suicidario, della presenza di sintomi psicotici, caratteristiche miste, agitazione, insonnia, uso di sostanze e precedenti viraggi maniacali o ipomaniacali. Il trattamento deve dare la priorità a farmaci con evidenza diretta nella depressione bipolare, evitando l’applicazione automatica degli algoritmi terapeutici utilizzati per la depressione unipolare.

Le principali strategie farmacologiche comprendono stabilizzatori dell’umore e antipsicotici con evidenza specifica nella depressione bipolare; ne deriva che la scelta debba tener conto della polarità predominante, della gravità dei sintomi depressivi, della presenza di rischio suicidario, della storia di episodi maniacali o misti, della tollerabilità e della necessità di prevenire future ricadute. Alcuni trattamenti sono più indicati per il controllo dell’episodio depressivo acuto; altri hanno maggiore utilità nella prevenzione delle ricorrenze depressive nel lungo termine (Yatham et al., 2018; Keramatian et al., 2023; VA/DoD, 2023).

Gli antidepressivi non devono essere utilizzati in monoterapia nel DB-I, dovrebbero invece essere impiegati unitamente a un trattamento con copertura antimaniacale a seguito di una valutazione del rischio di viraggio, rapid cycling, caratteristiche miste, storia di mania indotta da antidepressivi e instabilità recente. Le linee guida differiscono nel grado di raccomandazione relativo agli antidepressivi aggiuntivi ma concordano sulla necessità di prestare la giusta prudenza. In presenza di caratteristiche miste, agitazione, insonnia marcata o recente episodio maniacale, il loro uso dovrebbe essere evitato o valutato con cautela (Yatham et al., 2018; VA/DoD, 2023).

L’ECT deve essere considerata nella depressione bipolare grave con rischio suicidario elevato, sintomi psicotici, catatonia, rifiuto alimentare, gravidanza con necessità di risposta rapida o resistenza ai trattamenti farmacologici, compromissione funzionale. In tali condizioni non dovrebbe essere relegata esclusivamente a trattamento tardivo, ma valutata in funzione della gravità clinica e del rapporto rischio-beneficio.


Mantenimento e prevenzione delle ricadute

Il trattamento di mantenimento ha l’obiettivo di prevenire nuovi episodi maniacali, depressivi o misti, ridurre l’instabilità sottosoglia, prevenire il suicidio, limitare ospedalizzazioni e deterioramento funzionale, preservando prettamente il funzionamento cognitivo, relazionale e lavorativo. Dopo la remissione di un episodio acuto, il trattamento efficace dovrebbe proseguire nella fase di continuazione e, successivamente, essere integrato in una strategia di mantenimento. Fanno eccezione i farmaci destinati solo al breve termine o i trattamenti associati a rischi sproporzionati nel lungo periodo, come benzodiazepine o antidepressivi, laddove ovviamente non necessari (Yatham et al., 2018; VA/DoD, 2023).

Nel mantenimento, le principali opzioni includono stabilizzatori dell’umore, antipsicotici indicati per la prevenzione delle ricadute e strategie di combinazione. Alcuni trattamenti mostrano maggiore efficacia nella prevenzione delle ricorrenze maniacali, altri risultano più utili nel ridurre il rischio di ricadute depressive; ne deriva che la scelta debba essere, pertanto, guidata dalla storia clinica individuale, dalla polarità dominante, dalla tollerabilità, dall’aderenza e dal profilo di rischio del paziente (Yatham et al., 2018; Keramatian et al., 2023; VA/DoD, 2023).

Quando la fase acuta è stata controllata con una combinazione farmacologica, è il caso di mantenere tale combinazione durante la fase di continuazione, in particolare dopo episodi gravi, psicotici o ad alto rischio. Una successiva semplificazione del regime terapeutico può essere valutata solo dopo stabilizzazione clinica e considerando la storia di ricadute, la polarità dominante, la tollerabilità, l’aderenza e il rischio individuale. Nei pazienti con ricadute correlate a scarsa aderenza, alcune formulazioni a lunga durata d’azione possono rappresentare un’opzione, purché inserite in un programma di psicoeducazione, monitoraggio degli effetti avversi e continuità assistenziale (VA/DoD, 2023).


La prevenzione del suicidio costituisce un asse centrale del trattamento di mantenimento; alcuni stabilizzatori dell’umore presentano una tradizione di evidenza rilevante nella riduzione del suicidio e dei comportamenti suicidari nei disturbi dell’umore, sebbene la recente letteraturasegnali limiti metodologici e incertezze quantitative, legate soprattutto alla rarità degli eventi suicidari negli studi randomizzati. La formulazione più prudente è quindi la seguente: la scelta del trattamento di mantenimento dovrebbe includere anche la valutazione del rischio suicidario, integrando farmacoterapia, monitoraggio clinico ravvicinato, interventi psicosociali e gestione attiva delle comorbilità (Cipriani et al., 2013; Nabi et al., 2022; Yatham et al., 2018).


Interventi psicoterapici e psicosociali

Gli interventi psicoterapici e psicosociali strutturati sono particolarmente indicati come integrazione alla farmacoterapia, al fine di migliorare la consapevolezza di malattia, l’aderenza, il riconoscimento dei prodromi, la regolazione dei ritmi sonno-veglia, la gestione dello stress, la comunicazione familiare, la prevenzione delle ricadute e il funzionamento globale (Miklowitz et al., 2021; Yatham et al., 2018).

La psicoeducazione, individuale o di gruppo, ha un ruolo incisivo nei pazienti stabilizzati: il programma di Barcellona studiato da Colom et al. (2003) ha mostrato una riduzione delle ricorrenze e delle ospedalizzazioni in pazienti con disturbo bipolare trattati farmacologicamente; il follow-up a cinque anni ha confermato effetti profilattici persistenti sulla ricorrenza e sul tempo trascorso in episodio (Colom et al., 2003; Colom et al., 2009). Le componenti fondamentali includono informazione sul disturbo, aderenza farmacologica, riconoscimento dei segnali precoci, gestione del sonno, riduzione dell’uso di sostanze e un piano d’azione per le fasi prodromiche.

La Interpersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) mira a stabilizzare i ritmi sociali e circadiani, riducendo la vulnerabilità agli episodi dell’umore indotti da irregolarità del sonno, cambiamenti di routine e stress interpersonali. Nel trial di Frank et al. (2005), l’aumento della regolarità dei ritmi sociali durante il trattamento acuto è risultato associato a una minore probabilità di ricorrenza nella fase di mantenimento. L’IPSRT è coerente con i modelli che attribuiscono un ruolo centrale alla disregolazione circadiana nel disturbo bipolare (Frank et al., 2005; Alloy, Nusslock, & Boland, 2015).

La CBT adattata al disturbo bipolare si focalizza su aderenza, ristrutturazione di convinzioni disfunzionali legate all’umore, gestione dei prodromi, problem solving, coping con sintomi residui e prevenzione delle ricadute. Le evidenze risultano più consistenti quando la CBT è integrata alla farmacoterapia, applicata in fase non acuta e orientata a competenze di illness management(Miklowitz et al., 2021).

La Family-Focused Therapy (FFT) integra psicoeducazione familiare, training di comunicazione e problem solving; particolarmente indicata quando il clima familiare, l’elevata emotività espressa, i conflitti o la scarsa conoscenza del disturbo contribuiscono alla vulnerabilità alle ricadute. Gli studi di Miklowitz et al. (2003) e la successiva letteratura sugli interventi familiari indicano che la FFT, associata alla farmacoterapia, può migliorare aderenza, decorso sintomatologico e funzionamento relazionale (Miklowitz et al., 2003; Miklowitz, 2016; Miklowitz et al., 2021).

Il training al riconoscimento dei sintomi precoci di ricaduta rappresenta una componente trasversale della prevenzione. Perry, Tarrier, Morriss, McCarthy e Limb (1999) sostengono che insegnare ai pazienti a identificare i prodromi e a richiedere tempestivamente un intervento può aumentare il tempo alla ricaduta maniacale e migliorare il funzionamento sociale. Questo approccio dovrebbe essere integrato in un piano scritto di prevenzione delle crisi, condiviso con il paziente, i caregiver e l’équipe curante quando appropriato.


Professionisti coinvolti

La gestione del DB-I richiede un modello multidisciplinare coordinatoal cui interno la figura dello psichiatra è responsabile della diagnosi, della definizione della fase clinica, dell’impostazione e revisione farmacologica, del therapeutic drug monitoring, della valutazione del rischio suicidario e comportamentale, nonché delle decisioni relative a ricovero, day-hospital o intensificazione del trattamento. Lo psicologo o psicoterapeuta mette in atto interventi strutturati quali psicoeducazione, CBT adattata al disturbo bipolare, IPSRT e FFT, sempre in integrazione con la terapia farmacologica.

Il medico di medicina generale, l’internista e gli specialisti coinvolti gestiscono comorbilità mediche, rischio cardiovascolare, diabete, obesità, disfunzioni tiroidee, patologie renali e monitoraggi laboratoristici condivisi. L’infermiere di salute mentale contribuisce al monitoraggio clinico, al sostegno dell’aderenza, all’educazione terapeutica, al riconoscimento dei prodromi e alla continuità assistenziale. Assistente sociale, educatore professionale, terapista occupazionale e servizi territoriali intervengono sul funzionamento abitativo, lavorativo, scolastico e familiare, nonché sull’accesso alle risorse disponibili. Il coinvolgimento dei caregiver, quando accettato dal paziente e clinicamente appropriato, è rilevante per stabilizzare i ritmi, riconoscere precocemente le ricadute, ridurre la frammentazione assistenziale e migliorare la sicurezza nel lungo periodo (Yatham et al., 2018; Miklowitz et al., 2021; VA/DoD, 2023).


Sintesi semplificata

Il disturbo bipolare di tipo I è un disturbo dell’umore in cui è presente almeno un episodio maniacale. La mania è una fase dove l’umore appare espansivo o irritabile, con forte aumento di energia e attività. Può determinare il dormire pochissimo, il parlare molto, avere pensieri accelerati, sentirsi grandiosi, essere impulsivi e fare scelte rischiose. Nei casi più gravi può causare psicosi, grave compromissione della vita quotidiana o necessità di ricovero.

Gli episodi depressivi sono frequenti, anche se non obbligatori per la diagnosi. Possono includere tristezza persistente, perdita di interesse, stanchezza, difficoltà di concentrazione, alterazioni di sonno e appetito, senso di colpa, disperazione e pensieri suicidari. In alcuni casi compaiono caratteristiche mistequali: sintomi depressivi e maniacali insieme, come umore depresso ma con agitazione, insonnia, energia aumentata o impulsività.

Le cause non dipendono da un solo fattore: il disturbo nasce dall’interazione tra predisposizione genetica, funzionamento cerebrale, stress, traumi precoci, ritmi sonno-veglia irregolari e uso di sostanze. Il sonno è molto importante: la perdita di sonno può essere sia un sintomo sia un fattore che favorisce nuovi episodi.

Il disturbo compare spesso tra i 15 e i 25 anni, ovvero tra adolescenza e prima età adulta, annovera un forte impatto sullerelazioni, sullo studio, sul lavoro, sulla salute fisica e soprattutto sulla qualità della vita. Risultano comuni anche l’ansia, l’uso di sostanze e difficoltà familiari o sociali. Un aspetto centrale è il rischio suicidario, più alto rispetto alla popolazione generale, motivo per cui servono diagnosi precoce, controlli regolari e trattamento continuativo.

La diagnosi è clinica e deve essere fatta da uno specialista osservando i sintomi nel tempo. È importante distinguere il disturbo bipolare di tipo I dal tipo II, dove c’è ipomania ma non mania vera, dalla depressione maggiore, dalla schizofrenia, dal disturbo schizoaffettivo, dal disturbo borderline di personalità, dall’ADHD e da sintomi causati da farmaci, sostanze o malattie mediche. Questionari e scale possono aiutare, ma non bastano da soli per fare diagnosi.

Il trattamento deve essere personalizzato, continuativo e integrato. La base della cura sono i farmaci, soprattutto stabilizzatori dell’umore e antipsicotici, scelti in base alla fase del disturbo: mania acuta, depressione bipolare o mantenimento. Nella mania acuta serve un intervento rapido; nei casi gravi può essere necessario il ricovero ecombinare stabilizzatore dell’umore e antipsicotico può rivelarsi utile. Le benzodiazepine possono aiutare contro insonnia o agitazionema in un lasso di tempo relativamente breve; non sono,de facto, una cura di mantenimento.

Nella depressione bipolare non bisogna utilizzare gli stessi trattamenti della depressione unipolare e gli antidepressivi non devono essere usati da soli nel disturbo bipolare di tipo I, perché possono favorire viraggi maniacali, instabilità dell’umore o cicli rapidi. Nei casi gravi, resistenti, psicotici, catatonici o con alto rischio suicidario può essere considerata anche la terapia elettroconvulsivante, soprattutto quando serve una risposta rapida.

Nel lungo periodo, il trattamento di mantenimento serve a prevenire nuovi episodi maniacali, depressivi o misti, ridurre ricoveri, proteggere il funzionamento personale e diminuire il rischio suicidario. La scelta dei farmaci deve considerare l’efficacia, la tollerabilità, l’aderenza, la salute fisica, il rischio metabolico e le condizioni riproduttive.

La psicoterapia non sostituisce i farmaci però ha una sua importanza e grande utilità; gli interventi più importanti sono psicoeducazione, CBT adattata al disturbo bipolare, Interpersonal and Social Rhythm Therapy e Family-Focused Therapy. Nello specifico agevolano tantissimo il riconoscimento dei segnali precoci di ricaduta, contribuiscono a seguire meglio la terapia, a regolare sonno e routine, ridurre lo stress, evitare sostanze e migliorare le relazioni.

In conclusione, il disturbo bipolare di tipo I è una condizione trattabile al cui interno le cure combinano farmaci adeguati, monitoraggio nel tempo, psicoterapia, regolarità del sonno, supporto familiare e lavoro multidisciplinare, al fine di mantenere stabilità e prevenire le ricadute, migliorando la qualità della vita.


Libri sulla tematica


  • "Il disturbo bipolare", di Steven H. Jones, Peter Hayward e Dominic Lam, edizione italiana a cura di M. Clerici, pubblicato da Springer Milano: un’accurata analisi delle cause, dei sintomi, dei trattamenti e delle implicazioni del disturbo bipolare, attraverso una panoramica sui percorsi terapeutici e tipi di supporto professionale disponibili, rivolta sia ai pazienti sia ai rispettivi familiari.

  • "Una mente inquieta" di Kay R. Jamison: un'autobiografia che descrive l'esperienza personale dell’autrice, una psicologa clinica e professoressa di psichiatria affetta da disturbo bipolare, che condivide lotte personali e intuizioni professionali sul disturbo, offrendo un punto di vista decisamente unico.


Film sulla tematica


  • "Infinitely Polar Bear" - Film del 2014 in cui Mark Ruffalo interpreta un padre affetto da disturbo bipolare costretto a prendersi cura delle due figlie mentre la moglie cerca di completare un master. Il film mostra le difficoltà e le sfide quotidiane nel gestire la vita familiare mentre si affronta una malattia mentale, ma anche i momenti di gioia e il forte legame nonostante le avversità.

  • "Silver Linings Playbook" (Il lato positivo) — Questo film del 2012, diretto da David O. Russell, narra la storia di Pat Solitano, interpretato da Bradley Cooper: un uomo che affronta una grave instabilità dell’umore dopo un ricovero psichiatrico. I temi trattati sono compatibili con il disturbo bipolare, seppur delineati in forma cinematografica e non come descrizione clinica sistematica.


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